經(jīng)學生本人申請，學生家長同意，學生所在系審核，批準 班 同學到 進行為期( )周的自主實。為明確責任、避免糾紛，經(jīng)學生所在系、學生本人及家長共同協(xié)商，三方自愿達成如下承諾：

　　第一條 學生本人及家長保證所提交的《學生自主分散實申請表》中，學生信息、實單位信息、實內(nèi)容安排等所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位自主實。如有不實，本人愿意承擔一切后果。

　　第二條 學生本人保證在自主實期間，按《亳州師范高等�？茖W校學生管理規(guī)定》和《亳州師范高等�？茖W校非師范學生專業(yè)實的管理規(guī)定》的規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為;保證遵守實所在單位的工作制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度。認真實，安全生產(chǎn)。不從事與實工作無關，有損學校形象的活動。

　　第三條 學生本人、學生家長承諾對學生本人在分散實期間的人身財產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負完全責任，并與學校或本系無關。

　　第四條 學生本人保證在自主實期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長、校內(nèi)指導教師及輔導員保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止實，保證及時返校辦理相關手續(xù)。保證按時返校。

　　第五條 學校建議學生本人購買自主實期間人身意外傷害保險。

　　第六條 本承諾書有學生本人、學生家長簽字同意及學生所在系蓋章后方可生效。

　　第七條 本承諾書一式兩份，學生所在系及學生本人各執(zhí)一份。

　　本人聯(lián)系方式： 電話：

　　學生本人(簽字)： 年 月 日

　　學生家長(簽字)： 年 月 日

　　學生所在系(蓋章)： 年 月 日