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勞動仲裁和解協議書的格式

2024-05-22 06:14:02 大風車考試網

  申請人:XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號,系死者XXX之子。

  被申請人:XXX公司。

  法定代表人:XXX,職務:經理。

  申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:

  一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關系;

  二、申請人與被申請人認為XXX于2017年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

  申請人保證XXX其他親屬同意該協議書,否則由XXX承擔責任。

  本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人: 被申請人

  年 月 日 年 月 日

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