關于印發十堰市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則的通知

（一）統一參保登記。

合并實施后，隨用人單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

（二）統一醫療服務管理。

職工生育或計劃生育應在本市或本縣（市、區）具備生育、計劃生育服務資質的定點醫療機構就醫。女職工就醫時應出示社會保障卡、生育證或生育登記憑證。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，實行住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。

生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。女職工?院時申報生育（津貼）待遇只需提供住院發票原件、出院小結原件、女方身份證、結婚證（女方身份證和結婚證原件審核，復印件一份留底）。

（三）生育待遇支付標準。

1、生育醫療費用。符合生育政策的生育醫療費（包括產前檢查費，分娩醫療費）、計劃生育的醫療費（包括職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器、人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結扎手術等所發生的醫療費用）。其中：

生育的醫療費用的標準分別為：入院后產前檢查費上限為 700元；自然分娩（順產）2000元；難產（剖宮產）3000元；多胞胎生育的，每多一胎增加200元。

計劃生育醫療費用的標準分別為：放置（取出）宮內節育器補貼為100元；皮下埋植術補貼為150元；懷孕未滿4個月流產的400元；懷孕4個月至7個月引產的800元；懷孕滿7個月以上的按順產待遇支付；輸卵管結扎術為300元；輸精管結扎術為 300 元。

2、生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數計發。符合享受生育津貼的參保人員，由醫保經辦機構內部核算后，按照規定標準直接撥付給用人單位（用人單位 無需再向醫保經辦機構提出生育津貼申請）,用于支付女職工在產假期間的工資。生育津貼與產假期間職工本人工資不能重復享受。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發；低于本人工資標準的，用人單位補足其差額部分。

3、相關人員待遇。

（1）財政供養人員的生育津貼與工資不能重復享受。

（2）靈活就業人員參加職工基本醫療保險，其生育醫療費參照職工生育醫療支付標準，不享受生育津貼待遇。

（3）參加生育保險男職工未就業配偶只享受生育醫療費用，不享受生育津貼，待遇標準按照我市城鄉居民醫保生育醫療費用標準執行。享受其他保險或參加了外地醫保的，生育時只能享受一種保障待遇。

（4）參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領取失業保險金期間享受職工生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受職工生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業配偶不享受生育保險待遇。

（5）參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合并癥或并發癥的醫療費用，按醫療保險相關政策執行。

4、繳費與待遇享受條件。合并實施后，享受生育保險報銷 待遇需滿足以下條件：'

（1）符合國家、省和本市生育政策。

（2）新參保單位的職工繳費之日的次月起享受基本醫療保險待遇，連續正常繳費滿6個月的次月（第7個月）起享受生育保險待遇。

（3）兩項保險合并實施前參加生育保險的，其生育保險的連續繳費時間合并計算。統籌區內原已參加生育保險的職工，連續正常繳費需達到6個月以上的，變更工作單位時，新單位在3 個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間費用的，其實際繳費年限累計計算，參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續保險關系的，其實際繳費年限重新累計計算，欠費期間不享受生育保險待遇。

（四）基金不予支付范圍：

違反國家生育法律、法規、規章規定發生的醫療費用，實施人類輔助生殖術發生的費用，輸精管、輸卵管復通手術費用，應在其他保險或其他賠付責任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫療事故等致害方）支付的費用等。

（五）嚴厲打擊欺詐騙保行為。

以“掛靠”、假冒等以虛構勞動關系參保套取生育保險基金的，由醫療保障行政部門責令退回，并按《社會保險法》有關規定追究用人單位及相關人員法律責任。定點醫療機構及其醫務人員、醫療保障行政部門及醫療保障服務中心工作人員在“兩險”合并實施工作中有違反工作紀律的，按相關規定執行；構成犯罪的，移交司法機關處理。

本細則自2019年12月1日起實施。各縣 （市、區）職工基本醫療保險和生育保險原有關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。