委托人姓名：______________身份證號碼______________________________

　　受托人姓名：______________身份證號碼______________________________

　　現委托上述受托人在本人與________________欠款糾紛一案中，作為本人參加非訴訟的委托代理人，全權代理此事，受托人在處理上述事情時應遵守各項法律法規。

　　委托權限：協商、調解、和解、收集證據、訴訟、控告。

　　所有追收的欠款或現實所有權益直接匯入委托人指定的賬戶。

　　開戶名稱：

　　_____________________________________________________________

　　開戶銀行：

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　　銀行帳號：

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　　特別聲明：未經委托人同意，被委托人無權直接收取現金，否則您的還款行為視

　　為無效!

　　我們僅委托該人與您進行友好洽談協商，督促您盡快履行還款義務，未授權他使用綁架、非法拘禁、傷害、暴力等法律禁止的行為，對他的非法行為你可以報告當地警方或投訴

　　委托方(簽名蓋章) 年 月 日

　　受托方(簽名蓋章) 年 月 日

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