李玲：三明醫(yī)改回答了一直糾結的“誰改、改誰”的問題

　　自今年初政治局委員、國務院副總理劉延東到三明市考察后，全國各地已經有超過160批人員到三明考察醫(yī)改工作。而今，“三明模式”能否全國推廣都不需要再多討論了，要關注的，一旦全國推廣又將會帶來怎樣的局面。

　　帶著這些問題，新康界采訪了北京大學國家發(fā)展研究院教授、中國衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員李玲。李玲此前深入實地調研三明醫(yī)改。

精髓：政府主導

　　“三明模式”(回復“三明”可以查看三明醫(yī)改具體方案)其實亮點不少，“三保合一”、院長年薪俸制等等。但李玲卻說，“三明模式”最重要的是回答了“如何政府主導”。

　　新醫(yī)改到底應該由“政府主導”還是“市場主導”一直有爭議，而李玲堅定的醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，改革就應該由政府主導。

　　但她強調，政府主導并不是僅僅看政府投了多少錢，而是如何破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度，建立一個新的制度。“在公立醫(yī)療體系中，給醫(yī)生的激勵就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”，她曾表示。

　　“公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。”

　　而三明醫(yī)改，現在看來，最核心的就是破舊的制度、建了一個新的制度;他的精髓就是真正落實了政府主導。

　　“我們一直沒搞清楚誰改，改誰的問題。公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個沒改，醫(yī)院與院長只能在舊的路上走。”李玲指出，“公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。”

良性收入結構

　　在許多關于三明醫(yī)改的數據中，最引人關注的，是醫(yī)院收入結構的變化。醫(yī)院的醫(yī)務性收入占比從改革前2017年的43.11%，上升到今年1-8月的62.78%，而藥品和耗材收入占比則從5556.89%下降到37.22%。其中，藥占比更是低到了27.75%。

　　“這才醫(yī)院發(fā)展的正確方向。”李玲對醫(yī)院收入結構的變化很是稱贊。

　　“長期以來，醫(yī)療服務的價格是扭曲的，醫(yī)生的技術、服務是不值錢的，要靠檢查靠藥品靠耗材賺錢。”李玲表示。而三明醫(yī)改的一系列政策，如“零差率”、“限價采購”“重點監(jiān)控”等擠掉了虛的藥價，作為補償之一，則大幅提高了醫(yī)療服務價格。

　　“以前三明的醫(yī)院靠賣藥收入100元，實際利潤可能是15元，但如今100元的醫(yī)務性服務，實際利潤就可能是100元。”李玲舉例，“收入的含金量大幅上升，而且反映了醫(yī)生的價值。”

　　與三明市縣及以上公立醫(yī)院的情況成對比的是，改革沒有涉及的基層醫(yī)療。數據顯示，三明市基層醫(yī)療機構2017年1-8月的藥占比依然有54.56%。“三明的改革是縣以上的，沒有動基層，這個對比正好反應了改革的效果。”李玲表示。

　　藥價虛得厲害，壓價當然可以

　　三明醫(yī)改后藥占比的變化，讓制藥企業(yè)和流通企業(yè)十分緊張。李玲也直言：“三明醫(yī)改最大的紅利就是大幅減少了藥品的使用和藥品流通的費用。”

　　“從三明這一小步就可以看到我們醫(yī)改的重點應該在什么地方。”

　　特別是在藥品流通上，“兩票制”、“限價采購”為改革壓出很大的紅利。三明市是個地級市，本身沒有招標權，但他允許醫(yī)院自主采購比省級統一招標價低 10%的藥品。“三明市只是一個人口270多萬的小城市，規(guī)模并不大，壓價能力有限，但他依然能從藥品流通鏈條中壓出這么多的紅利出來。”李玲感慨，“從 三明這一小步就可以看到我們醫(yī)改的重點應該在什么地方。”

　　李玲很認可三明在藥品采購方面的舉措，她認為，招標就是集采，要靠量把價壓下來，但現在的省級招標沒有誰是采購主體，所以省級招標招的是個虛標，在流通過程中還有很大的空間，“這樣壓一下當然是可以的”。

　　她表示：“藥價虛得太厲害了，從定價到招標都是虛的。”

“三保合一”與財政部的積極作用

　　“三明模式”在醫(yī)保方面的改革也很受關注。三明市于2017年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合等三類醫(yī)保經辦機構整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”，實行三類醫(yī)保基金全市統籌。

　　這實質上就是從去年初開始引發(fā)大討論的“三保合一”。對于這種做法，李玲認為，“三保”統一后，成為了醫(yī)院的單一支付方，即解決了醫(yī)院的財務問題，又加強了對醫(yī)院的管理、談判能力。這是一種“把分散的財力統一起來，發(fā)揮更大的作用”的做法。

　　而且，值得注意的是，三明市的“醫(yī)療保障基金管理中心”隸屬于市政府，暫由市財政局代管。對此，李玲表示：“三保統一之后由財政部門管理，這才是對的。”她認為，公立醫(yī)院改革，應該是政府兜底，醫(yī)療保障基金管理中心放在財政部門，正好是顯示了財政為醫(yī)改兜底。

　　另外，關于“三明模式”，今年4月國家財政部曾發(fā)布一份調研報告，對其表示肯定;6月時，在三明召開的全國醫(yī)改座談會亦由衛(wèi)計委與財政部主辦。財政部已然介入醫(yī)改。

　　“財政部通過對三明醫(yī)改的調研，正好可以看出他們這幾年花了多少冤枉錢。”李玲指出，每年財政投入到醫(yī)保的錢，實質上都被用于買藥、檢查了，“如果不建立新的制度，即使是全民醫(yī)保，老者姓的個人支付比例還是超過50%。”根本解決不了看病貴的問題。

　　她認為，現在濫用藥品，過度醫(yī)療、過度用藥把財政的錢都吞噬掉了，而通過“三明模式”可以看出，“財政部在新醫(yī)改中還需要發(fā)揮更積極的作用”。

醫(yī)生有實惠，百姓才有實惠

　　“一切改革如果說醫(yī)生他沒有得到實惠的話，可能最后改革還是很難讓老百姓也得到實惠。”李玲曾對媒體如此表示。

　　而“三明模式”在對院長、醫(yī)生實行年薪制：院長年薪水30萬元，由財政全額負擔;住院醫(yī)師年薪最高10萬元，主治醫(yī)師年薪最高15萬元，副主任醫(yī)師年薪最高20萬元，主任醫(yī)師年薪最高25萬元，每一級別內再設若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定。

　　如此一來，三明市公立醫(yī)院醫(yī)生的陽光工資達到當地均工資的3-5倍。“這在當地是很體面的收入了。”李玲表示。

　　當然，也有人質疑，醫(yī)生們改革前的灰色收入未必比這個低。而李玲則以三明市的鄰市漳州醫(yī)院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風險也更大，但是如今三明的醫(yī)生拿的是陽光、體面、安全的收入”。

　　對于三明醫(yī)改后“醫(yī)生收入下降，人才流失”的傳言，李玲表示，在她的調研中沒有發(fā)現人才流失，相反，改革前在不斷流失，改革之后反而是吸引人才了——她在沙縣的醫(yī)院調研時，發(fā)現連省里的醫(yī)生來縣里工作了。