2025年廣元大病醫保怎么辦理流程及報銷比例范圍

2024-06-07 01:12:04 大風車考試網

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是廣元大病醫保怎么辦理的相關信息，僅供參考具體的以官方發布為準。

一、廣元大病醫保怎么辦理流程

一、基本原則

（一）以收定支，收支衡。以年度統籌基金總額確定支出，保障適度，略有結余。不斷提高新農合基金使用效益，避免出現基金透支，確保基金安全。

（二）住院為主，兼顧門診。統籌基金主要用于大�。ㄗ≡海┙y籌補償，兼顧門診受益面，適當用于醫改相關政策確定的支付項目。

（三）統一標準，規范運行。為確保新農合大病醫療保險及異地結報工作有序推進，起將市級（含市城區民營）、省級及非定點同級別醫療機構住院起付線、補償比例統一，報銷項目及范圍全市統一，規范運行�？h（區）內縣鄉兩級定點醫療機構起付線不得高于本方案、補償比例不得低于本方案。

（四）分級診療，便民利民。堅持分級診療與便民利民相結合，差別支付，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，通過調整報銷比例引導患者合理流向、首選基層就醫。完善定點醫療機構管理制度，優化報銷補償流程，進一步提高新農合經辦服務水。

（五）探索創新，推進改革。積極探索創新多種支付方式改革，控制醫藥費用不合理增長。

二、籌資標準、基金分配及使用范圍

（一）籌資標準。，全市新農合參合農村居民年籌資標準嚴格按省政府文件規定執行（標準另行通知）。

（二）基金分配及使用范圍。新農合基金（當年籌集與歷年結余統籌基金總和）主要分為：風險基金、門診統籌基金、住院統籌基金和城鄉居民大病保險基金。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%（含風險基金）。門診統籌基金、住院統籌基金分配比例分別控制在基金總額（提取風險金及大病醫療保險后）的25%、75%左右。大病保險基金按廣醫改〔〕1號文件執行，上繳市財政大病醫療保險基金專戶。省內異地就醫結算備用金管理使用，遵照《省財政廳、省衛生計生委關于新型農村合作醫療異地就醫結算備用金管理使用有關問題的通知》（川財社〔〕4號）文件精神執行。

1.風險基金。風險基金總量控制在當年統籌基金總額的10％，達不到10％的應補充提取。各縣區最遲應在6月底前提取風險基金。

2.門診統籌基金。按當年基金總額（扣除風險基金及大病醫療保險基金后）的25%以內提取，主要用于參合農民普通門診醫療費用及一般診療費用補償，實行藥品零加成的市、縣級公立醫院的免門（急）診費，重大疾病及慢性非住院性疾病補償。

3.住院統籌基金。根據上一年度醫療費用實際補償情況，以及本年度新農合籌資標準調整、報銷政策調整等情況綜合確定額度，住院基金預算額度原則上不低于當年基金總額（扣除風險基金及大病醫療保險基金后）的75%，主要用于參合農村居民住院補償。

4.城鄉居民大病保險基金。大病保險基金按廣醫改〔〕1號文件執行（具體標準另行通知），上繳市財政大病醫療保險基金專戶，用于商業保險機構經辦新農合大病醫療“二次補償”。大病保險基金一次性按總額的90%劃撥給承辦大病醫療保險的商業保險機構，年底決算。

二、廣元大病醫保報銷比例

大病醫療保險報銷比例一般為累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;3萬元以上，10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

大病醫保報銷范圍：大病醫療保險的參保人員基本醫療保險報銷范圍內的個人負擔部分，大病醫療互助補充保險將報銷75%；大病醫保不予報銷范圍有未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;因交通事故造成傷害的;因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的;因自殺導致治療的(精神病發作除外)；因醫療事故造成傷害的。

大病醫保包含的疾病有尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結核病、艾滋病機會性感染等8大類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病，全部納入保障范圍。