江蘇省大病醫療保險報銷比例范圍新規定,2025年江蘇省大病醫療保險制度

2024-05-25 05:50:32 大風車考試網

據悉，江蘇省政府出臺了關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見，整合城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度。

省政府昨出臺關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見，整合城鎮居民醫保和新型農村合作醫療兩項制度，實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六個統一”，統一后由人力資源社會保障部門承擔行政管理職能。

覆蓋5100多萬人，避免重復參保

目前國內城鄉居民醫療保險包括三大類：城鎮企業職工參加職工醫療保險，沒有工作的城鎮居民參加城鎮居民醫療保險，農村居民參加新型農村合作醫療。其中，城鎮企業職工醫療保險由個人和企業共同繳費，城鎮居民醫保和新農合實行個人繳費和政府補貼相結合。

整合后的城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工醫保人員以外的其他所有城鄉居民。截至2015年底，我省城鎮居民醫保和新農合參保人員合計5168萬人，覆蓋范圍超過98%。

以前，居民醫保和新農合分屬兩個部門管理：人力資源社會保障部門負責居民醫保，衛生部門負責新農合，制度間相對獨立，缺乏銜接與協調。一些外出打工人員在城市參加職工醫保后，往往還會在老家參加一份新農合。制度整合后，兩項制度經辦機構和信息系統也將整合，可有效避免重復參保，重復享受待遇現象。

起付標準支付比例逐步統一

《實施意見》明確，兩項制度整合后，不損害參保人員利益，不降低現有醫保報銷水。在此基礎上，逐步統一城鄉居民醫保住院醫療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金均支付比例在75%左右。

完善門診統籌，主要保障城鄉居民在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴格控制目錄外藥品和醫用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

整合城鄉居民大病保險。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險穩過渡，并確保待遇水不降低。鼓勵發展商業健康保險，滿足城鄉居民多層次醫療保障需求。

以前，居民醫保和新農合實行不同的醫保目錄。新農合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而我省居民醫保目錄涵蓋3萬多種藥品。《實施意見》統一城鄉居民醫保藥品、診療項目(含特殊醫用材料)、醫療服務設施等基本醫療保險3個目錄，明確支付范圍。

2~3年內過渡到同一繳費水

整合后的城鄉居民醫保繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。《實施意見》還要求整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水。

對于現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，用2-3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

城鄉居民醫保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位參保，其他居民以社區、所在鄉鎮行政村為單位，統一辦理參保登記。對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規定給予資助。

長期以來，新農合和居民醫保實行縣(區)級統籌，各地財力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合后，我省要求各設區市要按照保障適度、收支衡的原則，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公的基本醫療保障。

《實施意見》要求各市、縣(市、區)要在2017年6月底前完成工作職能調整和經辦機構整合，從2018年起實施統一的城鄉居民醫保制度。

加快醫保制度整合的同時，我省還將進一步完善醫保支付方式，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費。全面推進醫療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫療機構的覆蓋面。今年實行按病種付費的病種不少于100個。

記者了解到，我省在2010年就開始探索城鄉統一的居民醫保制度。目前蘇州、常州、泰州、南通市本級等地已經實現了兩種制度的完全統一。

一、門診補償

1、村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

2、鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

3、二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

4、三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

5、中藥發票附上處方每貼限額1元。

6、鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

二、住院報銷

鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

三、大病補償報銷比例

1、鎮風險基金補償：凡參加農村合作醫療保險的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。